Η χρόνια ισχαιμία των άκρων εκδηλώνεται με πόνο κατά την ηρεμία ή την βάδιση, τραύματα που δεν επουλώνονται και στην εξέλιξή της, γάγγραινα. Ο ισχαιμικός πόνος ανάπαυσης περιγράφεται τυπικά ως πόνος καύσου στην κνήμη ή στο άκρο και εμφανίζεται ενώ ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, αλλά ανακουφίζεται όταν ο ασθενής επιστρέψει σε μια θέση στην οποία τα πόδια κρέμονται.
Η αντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνει συντηρητική θεραπεία, επεμβάσεις επαναγγείωσης ή ακρωτηριασμό στο τελικό στάδιο.
Η χρόνια ισχαιμία των άκρων ορίζεται όχι μόνο από την κλινική εικόνα αλλά και από μια αντικειμενική μέτρηση της μειωμένης ροής αίματος με doppler.
Παράγοντες κινδύνου
– Αρτηριακή αποφρακτική νόσος (αθηροσκλήρωση συνηθέστερα)
– υπέρταση,
– υπερχοληστερολαιμία,
– κάπνισμα
– διαβήτης
Λιγότερο συχνές αιτίες χρόνιας ισχαιμίας των άκρων περιλαμβάνουν τη νόσο του Buerger ή την αποφρακτική θρομβοαγγειίτιδα και ορισμένες μορφές αρτηρίτιδας.
Κλινική εικόνα
Η ανάπτυξη χρόνιας κρίσιμης ισχαιμίας των άκρων απαιτεί συνήθως πολλαπλές θέσεις αρτηριακής απόφραξης που μειώνουν σοβαρά τη ροή του αίματος στους ιστούς. Η ισχαιμία ιστού εκδηλώνεται κλινικά ως πόνος ηρεμίας, τραύματα που δεν επουλώνονται (λόγω των αυξημένων μεταβολικών απαιτήσεων επούλωσης πληγών) ή νέκρωση ιστού (γάγγραινα).
Ο ισχαιμικός πόνος ανάπαυσης κλασικά περιγράφεται ως πόνος καύσου στην κνήμη και στα δάχτυλα των ποδιών που είναι χειρότερος τη νύχτα όταν ο ασθενής είναι στο κρεβάτι. Ο πόνος επιδεινώνεται από την ξαπλωμένη θέση λόγω της απώλειας της υποβοηθούμενης από τη βαρύτητα ροής στο πόδι. Ο ισχαιμικός πόνος ανάπαυσης εντοπίζεται στο πόδι, όπου ο ιστός είναι πιο απομακρυσμένος από την καρδιά και πιο μακριά από τις αρτηριακές αποφράξεις. Οι ασθενείς που κρατούν τα πόδια τους σε εξαρτημένη θέση για άνεση παρουσιάζουν συχνά σημαντικό οίδημα στα πόδια και τους αστραγάλους.
Οι πληγές που δεν επουλώνονται συνήθως εντοπίζονται σε περιοχές τραύματος του ποδιού που προκαλείται από ακατάλληλα παπούτσια ή τραυματισμό. Μια πληγή γενικά θεωρείται ότι δεν επουλώνεται εάν δεν ανταποκριθεί σε μια θεραπεία 4 έως 12 εβδομάδων που περιλαμβάνει τακτικές αλλαγές επιδέσμου, αποφυγή εκ νέου τραυματισμού, θεραπεία πιθανής συνυπάρχουσας λοίμωξης και απομάκρυνση νεκρωτικού ιστού.
Η γάγγραινα εντοπίζεται συνήθως στα δάχτυλα των ποδιών. Αναπτύσσεται όταν η παροχή αίματος είναι τόσο χαμηλή που οδηγεί σε νέκρωση των ιστών.
Διάγνωση
Η παρουσία πόνου ηρεμίας μπορεί μερικές φορές να είναι δύσκολο να διακριθεί σε ασθενείς με άλλο χρόνιο πόνο στα πόδια, όπως αυτός που προκαλείται από περιφερική νευροπάθεια. Η επισήμανση μιας πληγής ως μη επουλωτικής μπορεί επίσης να είναι μια υποκειμενική εκτίμηση. Ωστόσο, ένας αριθμός φυσικών ευρημάτων και αντικειμενικών αιμοδυναμικών παραμέτρων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να τεκμηριώσουν τη διάγνωση της χρόνιας κρίσιμης ισχαιμίας των άκρων. Τα τυπικά ευρήματα περιλαμβάνουν την απουσία ή τη μείωση των σφυγμών, το λαμπερό λείο δέρμα των ποδιών και την απώλεια μυών των γαμπών.
Μια αντικειμενική μέτρηση της ροής του αίματος επιτυγχάνεται εύκολα με τη χρήση ενός φορητού καθετήρα Doppler και μιας περιχειρίδας αρτηριακής πίεσης.
Διαφορική Διάγνωση
Ο ισχαιμικός πόνος ανάπαυσης μπορεί να συγχέεται με νυχτερινές κράμπες, αρθρίτιδα ή διαβητική νευροπάθεια. Οι νυχτερινές κράμπες εμφανίζονται στους μύες της γάμπας. συνήθως ξυπνούν τον ασθενή από τον ύπνο και ανακουφίζονται κάνοντας μασάζ στους μυς, με περπάτημα ή με χρήση αντισπασμωδικών παραγόντων. Οι ασθενείς με αρθρίτιδα των μεταταρσιακών οστών μπορεί να έχουν πόνο στο πόδι. Αυτός ο πόνος εμφανίζεται συχνά τη νύχτα και μπορεί να ανακουφιστεί με την ορθοστασία. Το διακριτικό χαρακτηριστικό του αρθριτικού πόνου είναι ότι εμφανίζεται συνήθως κατά διαστήματα και σε σποραδικά διαστήματα, ενώ ο ισχαιμικός πόνος ανάπαυσης εμφανίζεται σταθερά μετά από ένα συγκεκριμένο διάστημα κατάκλισης.
Η διαβητική νευροπάθεια μπορεί επίσης να εμφανιστεί με πόνο στο πόδι και περιστασιακά σχετίζεται με μειωμένους παλμούς και τροφικές αλλαγές στο δέρμα. Αυτός ο πόνος, ωστόσο, δεν συνδέεται σταθερά με την ανάκλιση.
Συντηρητική Θεραπεία
Θα πρέπει να πραγματοποιηθεί τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της διακοπής του καπνίσματος, του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, του καλού γλυκαιμικού ελέγχου και της μείωσης των επιπέδων των λιπιδίων. Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με ασπιρίνη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου και θανάτου σε ασθενείς με περιφερική αγγειακή νόσο και επίσης μειώνει το ποσοστό της αρτηριακής επανααπόφραξης μετά από αγγειοπλαστική ή μόσχευμα bypass.
Ισχαιμικός πόνος ανάπαυσης
Σε ασθενείς με ισχαιμικό πόνο ανάπαυσης θα πρέπει να χορηγούνται παυσίπονα, και παράλληλα οποιαδήποτε υποκείμενη συστηματική αιτία ανεπαρκούς ροής αίματος, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, θα πρέπει να ελέγχεται και να αποκαθίσταται. Εάν ο πόνος επιμένει μετά από τέσσερις έως οκτώ εβδομάδες συντηρητικής θεραπείας με παυσίπονα και παρεμβάσεις για τη βελτιστοποίηση της συνολικής κατάστασης του ασθενούς, θα πρέπει να εξηγηθεί στον ασθενή η δυνατότητα χειρουργικής επέμβασης, συμπεριλαμβανομένων των κινδύνων και των οφελών της διαδικασίας.
Η χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει επαναγγείωση με ενδαγγειακές ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές ή ανοικτές επεμβάσεις τοποθέτησης μοσχεύματος. Η διάγνωση και ο σχεδιασμός της επέμβασης γίνεται με αγγειογραφία ή μαγνητική αγγειογραφία.
Μη επουλωτικές πληγές
Οι ασθενείς με μη επουλωτικά τραύματα ή γάγγραινα θα πρέπει να αξιολογούνται για την παρουσία λοίμωξης. Τα μολυσμένα τραύματα απαιτούν αντιβιοτική θεραπεία, χειρουργικό καθαρισμό ή και τα δύο. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει τη ενημέρωση στον ασθενή τρόπων αποφυγής τραυματισμού στο πάσχον σημείο, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης κατάλληλα προσαρμοσμένων παπουτσιών. Τα επιθέματα πρέπει να αλλάζονται συχνά και ο ασθενής πρέπει να επισκέπτεται κάθε εβδομάδα τον ιατρό μέχρι να επουλωθεί το τραύμα.
